Relatório de Saúde

Nome Completo

Data de Nascimento

Sexo

Rua / Av.

Número

Complemento

Bairro

Cidade

Estado / UF

CEP

Telefone / WhatsApp

E-mail

Dependente 1

Dependente 2

Dependente 3

Dependente 4

1. O(A) Sr(a). ou algum membro de seu grupo familiar se encontra atualmente HOSPITALIZADO?

Sim Não

Em caso positivo, favor especificar quem: Digite o nome completo do Titular e do(s) dependente(s) HOSPITALIZADO(S).

Dependente 1

Dependente 2

Dependente 3

Dependente 4

1.2. Há quanto tempo:

1.3. Em qual hospital/cidade/telefone:

1.4. Qual o médico responsável/telefone:

1.5. Qual o diagnóstico ou motivo do internamento:

2. O(A) Sr(a). ou algum membro de seu grupo familiar foi HOSPITALIZADO nos últimos 12 meses?

Sim Não

Em caso positivo, favor especificar quem: Digite o nome completo do Titular e do(s) dependente(s) que foi/foram HOSPITALIZADO(S).

Dependente 1

Dependente 2

Dependente 3

Dependente 4

2.1. Quando:

2.2. Quanto tempo de hospitalização:

2.3. Em qual hospital/cidade/telefone:

2.4. Qual o médico responsável/telefone:

2.5. Qual o diagnóstico ou motivo do internamento:

3.O (A) Sr(a). ou algum membro de seu grupo familiar, muito embora não esteja hospitalizado, se encontra atualmente em situação de FRAGILIDADE e/ou VULNERABILIDADE e/ou HOME CARE que exija algum tipo de acompanhamento médico?

Sim Não

Em caso positivo, favor especificar quem: Digite o nome completo do Titular e do(s) dependente(s) que foi/foram HOSPITALIZADO(S).

Dependente 1

Dependente 2

Dependente 3

Dependente 4

3.2. Há quanto tempo:

3.3. Em qual endereço/telefone se encontra o paciente:

3.4.Qual o médico responsável/telefone:

3.5.Qual o diagnóstico ou motivo:

4.O(A) Sr(a). ou algum membro de seu grupo familiar se encontra atualmente com algum PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR previsto para ser realizado nas próximas semanas?

Sim Não

Em caso positivo, favor especificar quem: Digite o nome completo do Titular e do(s) dependente(s) que foi/foram HOSPITALIZADO(S).

Dependente 1

Dependente 2

Dependente 3

Dependente 4

4.1.Qual o procedimento:

4.2.Onde o procedimento será realizado (Hospital/Clínica/Endereço):

4.3.Qual o médico responsável/telefone:

4.4.Qual o diagnóstico ou motivo:

5.O (A) Sr(a). ou algum membro de seu grupo familiar foi submetido a algum PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR nos últimos 12 meses?

Sim Não

5.1. Em caso positivo, favor especificar QUEM:

Dependente 1

Dependente 2

Dependente 3

Dependente 4

5.2.Qual o procedimento:

5.3.Onde o procedimento será realizado (Hospital/Clínica/Endereço):

5.4.Qual o médico responsável/telefone:

5.5.Qual o diagnóstico ou motivo:

6.O(A) Sr(a). ou algum membro de seu grupo familiar atualmente recebe/utiliza ou recebeu/utilizou nos últimos 12 meses algum tipo de tratamento/medicamento de uso contínuo que seja ou tenha sido fornecido pelo atual plano de saúde?

6.1.Em caso positivo, favor especificar QUEM:

Sim Não

Dependente 1

Dependente 2

Dependente 3

Dependente 4

6.2.Quando iniciou:

6.3.Continua sob tratamento:

6.4.Qual o tipo de tratamento/medicamento/dose ou frequência:

6.5.Qual o médico responsável/telefone:

6.6.Qual o diagnóstico ou motivo:

7. Existe alguma outra necessidade ou condição de saúde que o(a) Sr(a). gostaria de informar para que nossa Equipe possa auxiliá-lo ou a algum membro de seu grupo familiar?

Em caso positivo, favor detalhar:

RELATÓRIO DE SITUAÇÃO ATUAL DE SAÚDE